Gesetzliche Krankenversicherung

Mehr Rechte für GKV-Versicherte

2016 haben gesetzlich Versicherte mehr Rechte – etwa auf Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung und auf einen schnelleren Facharzttermin.

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Junge Frau mit Krücken
22.12.2015

Patienten sollen im selben Quartal ihren Vertragsarzt nicht wechseln, bestimmt § 76 Abs. 3 des fünften Sozialgesetzbuchs. Wenn jemand ohne wichtigen Grund in derselben Angelegenheit im laufenden Quartal zu einem anderen Arzt geht, kann es deshalb Probleme mit der Finanzierung durch die Krankenkasse geben. Theoretisch jedenfalls.

Es ist deshalb zwar üblich, jedoch eigentlich nicht ohne weiteres möglich, sogleich eine zweite Meinung von einem anderen Arzt zu einer anstehenden Operation oder bestimmten Behandlungsmethode einzuholen.

Allerdings haben schon bisher etliche Kassen Zweitmeinungsverfahren bei speziellen Behandlungsbildern (z.B. Kniegelenksverletzungen oder Krebserkrankungen) als freiwillige Satzungsleistungen angeboten. Eine klare gesetzliche Grundlage gab es dafür allerdings nicht. Diese wurde jetzt (in § 27b Abs. 6 SGB V) geschaffen. Danach dürfen die Kassen entsprechende Satzungsleistungen festlegen und für ihre Versicherten solche Zweitmeinungsverfahren bezahlen.

Unabhängig von solchen speziellen Leistungen einzelner Kassen erhalten künftig alle gesetzlich Krankenversicherte einen Rechtsanspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung vor bestimmten „planbaren“ medizinischen Eingriffen. Allerdings ist nicht jeder planbare Eingriff erfasst, sondern nur derjenige, bei dem „insbesondere im Hinblick auf die zahlenmäßige Entwicklung seiner Durchführung die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist“ (§ 27b Abs. 1 SGB V). Es soll also vermieden werden, dass Operationen durchgeführt werden, die zwar lukrativ für die Ärzte und Krankenhäuser, aber kaum nützlich für die betroffenen Patienten sind.

Welche Eingriffe im Einzelnen dazu gehören, muss der von Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen gebildete Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bis zum 31. Dezember 2015 festlegen. Frühestens Anfang 2016 können die Versicherten also dieses neue Zweitmeinungs-Recht vor bestimmten Operationen einfordern – es könnte auch noch später werden, wenn bis dahin keine Einigung zur Abrechnung solcher Zweitmeinungsverfahren mit Ärzten und Kliniken gefunden wurde.

Die Zweitmeinung dürfen nur spezialisierte Fachleute oder Einrichtungen erstellen. Als Mindeststandard gelten eine langjährige fachärztliche Tätigkeit in einem für den Eingriff maßgeblichen Fachgebiet, Kenntnisse des aktuellen Forschungsstandes zu Diagnostik und Therapie in dem betreffenden Gebiet und zu Therapiealternativen.

Terminservicestellen

Um die oft lange Wartezeit auf einen Termin bei einem Facharzt zu verkürzen, müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen bis zum 23. Januar 2016 „Terminservicestellen“ einrichten. Das bestimmt der neue Absatz 1a in § 75 SGB V. Die Stellen sollen dafür sorgen, dass Patienten innerhalb von vier Wochen einen Facharzttermin erhalten. Dafür bleibt den Servicemitarbeitern eine Woche Zeit. Voraussetzung ist – außer für Termine beim Augen- oder Frauenarzt – das Vorliegen einer Überweisung zu einem Facharzt.

Die Entfernung zum Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Facharzt muss „zumutbar“ sein. Was das genau heißt, muss noch festgelegt werden. Ist kein fristgerechter Termin vermittelbar, muss ein ambulanter Behandlungstermin in einem Krankenhaus angeboten werden. Ausgenommen hiervon sind verschiebbare Routineuntersuchungen und Bagatellerkrankungen.

Ein Anspruch des Versicherten auf eine Vermittlung zu einem bestimmten Facharzt besteht allerdings nicht. Die Patienten können aber den angebotenen Termin auch ablehnen und (weiter) auf einen Behandlungstermin bei ihrem Wunscharzt warten.

Termine beim Zahnarzt oder Kieferorthopäden müssen die Terminservicestellen nicht vermitteln.

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